苓桂朮甘湯：一站起來就天旋地轉，因為店裡的抽風機壞了

💊 適用症狀：蹲下或躺著起身時頭暈目眩、胸口與兩脅脹悶、心悸、稍微動一下就氣短、胃裡有振水聲、咳出清稀的痰或口水、口渴卻不想喝水、背部有一小塊特別怕冷、舌淡胖有齒痕、舌苔白而水滑

📖 方劑出處：《傷寒論》與《金匱要略》（東漢・張仲景）——全名茯苓桂枝白朮甘草湯，是治療「痰飲」的代表方。 🏥 方名含義：四味藥各取一字——茯苓、桂枝、白朮、甘草。方名就是組成，乾淨俐落。

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📖 「我一站起來，整間店都在轉」

美惠四十八歲，在板橋開早餐店，第二十二年。

她每天凌晨四點起床，四點半到店裡。煮豆漿、蒸饅頭、熱鐵板。六點開門，一路站到中午。

為了「顧身體」，她這兩年很認真執行一件事：一天喝三千西西的水。櫃檯下面放一個兩公升的大水壺，裡面是冰的——店裡熱，冰的喝起來才痛快。口渴不渴都喝，喝不完還會有罪惡感。

入秋以後，怪事開始出現。

• 蹲下去搬豆漿桶，一站起來就天旋地轉，要扶著冰箱等十幾秒
• 胸口悶悶脹脹的，兩邊肋骨下面也撐撐的
• 心臟常常怦怦跳，尤其是起身和忙起來的時候
• 爬個樓梯就氣短，要停下來喘
• 胃裡咕嚕咕嚕響，走路時像裝了半袋水在晃
• 常常咳出清清稀稀的痰，或是滿口清水
• 嘴巴會乾，但其實不想喝水；硬喝下去，胃更脹
• 背上有一塊巴掌大的地方，特別冷，貼暖暖包才舒服
• 小便不多，跟喝進去的量不成比例
• 早上起來臉和眼皮有點浮

她以為是貧血，去抽了血，紅血球正常。量了血壓，也正常。耳鼻喉科說內耳沒問題。

中醫師聽完那個兩公升的冰水壺，看了她的舌頭，問了一個跟看病無關的問題：

「妳店裡的抽風機如果壞了，會怎麼樣？」

美惠想都不用想：「那不得了。整間都是水氣，牆壁滴水、玻璃全是霧，外面什麼都看不清楚。」

「對。」中醫師說，「妳現在就是那間店。」

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🩺 中醫師的診斷：水沒有變成津液，變成了「飲」

中醫師看舌：舌色淡、舌體胖大、邊緣有齒痕，舌苔白、表面水水滑滑的。搭脈：弦而滑。

「這在中醫叫痰飲——準確地說，是中陽不足，水飲內停。」

「我喝的是白開水，怎麼會變成痰？」

「這裡的『飲』不是喉嚨那口痰。」中醫師說，「它是指喝進去的水，身體沒有能力把它化成能用的津液，結果停在不該停的地方。脾胃在中間，像廚房；脾陽像爐火和抽風機。火不夠、風扇不轉，水就只能變成一屋子散不掉的水氣。」

他一項一項對回去：

• 起身頭暈目眩 = 水飲阻在中焦，清陽升不上去；一改變姿勢，水氣跟著往上沖（《傷寒論》：「起則頭眩」）
• 胸脅脹滿 = 飲停胸脅，氣機被堵住（《金匱要略》：「胸脅支滿，目眩」）
• 心悸 = 水氣往上欺凌心陽，古人叫「水氣凌心」
• 氣短 = 飲邪礙肺（《金匱要略》：「夫短氣有微飲，當從小便去之」）
• 胃裡有振水聲、咳清稀痰涎 = 水飲就停在那裡
• 口乾卻不想喝 = 不是真的缺水，是水沒有被化成津液送上來
• 背上一塊冷 = 《金匱要略》寫得一模一樣：「心下有留飲，其人背寒冷如手大」
• 舌淡胖苔白滑、脈弦滑 = 陽虛有水飲的典型表現

美惠聽到「背寒冷如手大」的時候睜大了眼睛：「一千八百年前就有人跟我一樣？」

「一模一樣。連大小都幫妳量好了。」

他在紙上畫了一間廚房：

爐火不夠旺、抽風機不轉（脾陽不足）

↓

一直往鍋裡加冷水（口不渴也猛灌冰水）

↓

水沒煮開，變成滿屋子濕冷的水氣 = 水飲內停（胸脅脹滿、胃有水聲）

↓

玻璃起霧，看不清楚外面 = 清陽不升（起身頭暈目眩）

↓

水氣往上撲到電燈和開關 = 水氣凌心、犯肺（心悸、氣短）

「所以我不是水喝太少，是——」

「是喝進去的，沒有化掉。」

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🌿 仲景的一句話，定下了治痰飲的規矩

苓桂朮甘湯在仲景的書裡出現了好幾次。

《傷寒論》裡，它用在誤治之後：病人被吐過、瀉過，脾陽受傷，於是「心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊」——胃口那邊脹滿、有股氣往上頂、一起身就頭暈。

《金匱要略・痰飲咳嗽病篇》裡，它是治痰飲的第一方：

「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。」

而同一篇裡，還有一句被後世奉為圭臬的話：

「病痰飲者，當以溫藥和之。」

短短九個字，講了三件事：

「溫」——飲是陰邪，是冷的水，得用溫的藥才化得開。就像一屋子的水氣，開暖氣比拿抹布擦有用。 「和」——不是「攻」、不是「逐」、也不是「大補」。不用猛藥把水硬瀉出去，也不用大熱的藥去烤，而是溫溫地、和緩地，讓身體自己恢復化水的能力。 「藥」與劑量——全方茯苓四兩、桂枝三兩、白朮二兩、炙甘草二兩（《金匱要略》白朮作三兩）。茯苓最重，淡滲利水；沒有一味是峻猛的。

💡 這帖方跟五苓散是近親 五苓散：茯苓、桂枝、白朮、豬苓、澤瀉 苓桂朮甘湯：茯苓、桂枝、白朮、甘草 三位核心成員一模一樣。五苓散多了兩位利水專員，重點在「把水排出去」；苓桂朮甘湯換上甘草，重點在「把陽氣溫起來，讓水自己化掉」。

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🎭 認識這四位隊員

四位都是老朋友，這一篇沒有新角色。上一篇 理中湯 的白朮和甘草留下來，乾薑和人參下場，換茯苓和桂枝上來——同樣顧中焦，上禮拜處理的是「冷」，這禮拜處理的是「水」。

君藥・把積水排出去

茯苓（除濕工程師）

• 角色：君藥・健脾利水擔當
• 專長：甘、淡，性平。利水滲濕、健脾、寧心。三件事剛好對上美惠的三個問題：水飲停著（利水）、脾虛生飲（健脾）、心悸（寧心）。全方他用量最重（四兩）
• 他的風格是「淡滲」：不是打開水龍頭嘩啦啦地沖，而是像排水溝一樣，讓水安靜地、持續地往下走，從小便出去。這正是仲景說的「當從小便去之」
• 口頭禪：「積水這件事，交給我慢慢排。」

臣藥・把抽風機和暖氣打開

桂枝（溫陽發動機）

• 角色：臣藥・溫陽化氣、平沖降逆擔當
• 專長：辛、甘，性溫。在這帖方裡他做兩件事：一、溫陽化氣——水是陰的、冷的，要有陽氣去蒸化它，它才會動；二、平沖降逆——那股「氣上衝胸」的感覺，由他壓下來
• 茯苓配桂枝，是整帖方的靈魂：一個利水，一個溫陽。只排水不開暖氣，水排了還會再凝；只開暖氣不排水，一屋子蒸氣更悶。
• 老朋友：在 桂枝湯 裡他走表，調和營衛；在 五苓散 裡他助膀胱氣化；在這裡，他溫的是中焦和心陽。同一味桂枝，看他跟誰搭檔，就知道他今天要去哪裡
• 口頭禪：「太陽出來，霧就散了。」

佐藥・管好生水的源頭

白朮（脾胃管家）

• 角色：佐藥・健脾燥濕擔當
• 專長：苦、甘，性溫。健脾燥濕。茯苓和桂枝處理的是「已經積著的水」，白朮處理的是「為什麼會一直積水」——脾是運化水濕的總管，脾健了，水才不會再停下來。中醫說「脾為生痰之源」，治飲不治脾，就是一直在拖地卻不關水龍頭
• 口頭禪：「桶子有洞，倒再多水都是白費。」

佐使藥・讓大家合得來

甘草（和事佬）

• 角色：佐使藥・益氣和中、調和諸藥
• 專長：用炙甘草。他在這裡有兩組搭檔：跟桂枝合作，是「辛甘化陽」——辛的配甘的，溫陽的效果更穩；跟白朮合作，是益氣健脾，幫忙把土培厚
• 口頭禪：「四個人的隊伍，也要有人讓大家合得來。」

💡 四味藥，對應「溫藥和之」四個字 桂枝負責「溫」，茯苓負責把水「去」掉，白朮負責讓脾「運」起來，甘草負責「和」。 沒有一味猛藥，卻是後世治療水飲病的基本盤——之後許多化飲的方子，都是從這四個人身上長出來的。

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⚙️ 這支隊伍怎麼運作？修好一間起霧的廚房

回到美惠那間早餐店。

假設有一天早上，抽風機壞了、爐火又小，她卻還一直往大鍋裡加冷水。半小時後會怎樣？

🔥 現場狀況 💧 整間店都是濕冷的水氣 = 水飲內停（胸脅脹滿、胃有振水聲） 🌿 玻璃起霧、看不清楚 = 清陽不升（起身頭暈目眩） 🔥 水珠滴到電燈開關上 = 水氣凌心（心悸） 🍵 鍋裡的水一直沒滾 = 脾陽不足（舌淡胖、苔白滑）

這時候有幾件事是沒有用的：拿抹布一直擦玻璃（只處理頭暈）、把門窗關緊（悶著更糟）、再往鍋裡加水（繼續猛灌）。

四味藥的處理順序：

💧 先把地上的積水引進排水溝 → 茯苓 淡滲利水，讓水飲從小便出去

↓

🔥 打開抽風機和暖氣 → 桂枝 溫陽化氣，水氣遇到熱才會散；順便把往上沖的那股氣壓下來

↓

🌿 把爐火調旺、鍋蓋管好 → 白朮 健脾燥濕，水煮得開，就不會再變成滿屋子水氣

↓

🍵 讓爐火、抽風機、排水溝同步運轉 → 炙甘草 辛甘化陽、益氣和中

↓

🌿 玻璃上的霧自己退了 頭暈不是被「壓」下去的，是霧散了

古人形容這個過程，有一句很美的話：「離照當空，陰霾自散」——太陽出來了，烏雲自己就散了。

⚠️ 這帖方偏溫、偏燥，只適合「有水又偏寒」的人。 頭暈和心悸的原因非常多。如果是口乾舌燥、手足心熱、舌紅少苔的陰虛型，或是口苦、煩躁、舌苔黃膩的痰熱型，用這帖溫燥的方會更糟。而且頭暈與心悸，有些是需要立刻處理的急症，請務必先看下面的安全提醒。

一個月後回診，美惠說蹲下再站起來已經不會轉了，胃裡的水聲也沒了。最讓她驚訝的是：背上那塊冷，不見了。

中醫師交代了幾件事：

• 那個兩公升的冰水壺先收起來：改成保溫瓶，裝溫水
• 「渴了就喝、小口喝」：水量因人而異，不需要硬追一個數字。她一整天站在熱鍋旁邊會流汗，該補的還是要補，只是不要不渴硬灌、不要一次灌一大杯、不要冰的
• 冰豆漿、冰奶茶，試喝的那幾口也算
• 蹲下起身時放慢：先扶著東西，停兩秒再站直
• 每天曬二十分鐘太陽、走走路：凌晨進店、中午回家睡覺的作息，讓她幾乎曬不到太陽。「溫陽」不只靠藥
• 腰背保暖：站在抽風機和冷藏櫃之間工作，背後加一件背心
• 晚餐清淡、不要太晚吃：脾胃晚上要休息
• 心悸如果變頻繁、或合併胸悶胸痛，要回西醫追蹤，不要自己當成「水氣」

「我還以為喝水是最不可能出錯的養生法。」美惠說。

「水沒有錯。」中醫師說，「只是再好的東西，也要身體化得掉才算數。」

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📊 同樣是頭暈，方向差很多

方劑	頭暈的原因	關鍵辨點
苓桂朮甘湯	水飲內停、清陽不升	起身時暈、心悸、胃有水聲、苔白滑
半夏白朮天麻湯	風痰上擾	頭重如裹、噁心想吐、痰多、苔白膩
補中益氣湯	中氣不足、清陽下陷	累了更暈、氣短懶言、沒有明顯水濕

同樣是「水」的問題，水停在哪裡？

方劑	水停的位置	關鍵辨點
苓桂朮甘湯	中焦（心下、胸脅）	胸脅脹滿、目眩、心悸
五苓散	下焦（膀胱氣化不利）	小便不利、口渴、喝了想吐、水腫
二陳湯	濕聚成痰，在肺胃	痰多色白好咳、胸悶噁心

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❓ 常見問題 Q&A

Q1：所以一天到底該喝多少水？ 沒有一個適合所有人的數字。水分需求跟體型、活動量、流汗量、天氣、飲食（湯、水果也算）都有關。對大多數健康成人來說，「口渴就喝、尿液呈淡黃色」是實用的指標。這篇文章想說的不是「少喝水」，而是：不渴的時候硬灌大量冰水，對脾胃偏虛寒的人不一定是養生。另外，心臟衰竭、腎臟病等患者的飲水量必須遵照醫師指示，不能自行增減。

Q2：「痰飲」跟我喉嚨裡的痰是一樣的東西嗎？ 不完全一樣。中醫的「痰飲」範圍大得多，泛指體內水液代謝失常後停聚的病理產物——稠的叫痰，稀的叫飲。它可以停在肺（咳痰）、停在胃（振水聲）、停在胸脅（脹滿）、甚至影響到頭（眩暈）和心（心悸）。喉嚨裡咳得出來的，只是其中看得見的一小部分。

Q3：我蹲下站起來會頭暈，是不是就是這一型？ 不一定。起身頭暈最常見的原因是姿勢性低血壓，也可能跟貧血、脫水、藥物（特別是降血壓藥、利尿劑）、血糖、自律神經有關。苓桂朮甘湯適合的是其中「合併水飲徵象」的人：胸脅脹滿、胃有水聲、舌胖苔滑、背部局部冷。頻繁發作的頭暈，請先做基本檢查。

Q4：苓桂朮甘湯和五苓散都有茯苓、桂枝、白朮，怎麼分？ 看小便和口渴。五苓散的重點在下焦，膀胱氣化不利，所以小便不利、口渴想喝但喝了不舒服是主要線索，利水的力道較強。苓桂朮甘湯的重點在中焦，以胸脅脹滿、頭眩、心悸為主，溫陽健脾的成分較重。一個偏「排」，一個偏「化」。

Q5：原文說「腎氣丸亦主之」，是什麼意思？ 《金匱要略》原文是：「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之；腎氣丸亦主之。」同樣是輕微的水飲、氣短，如果問題在脾陽，用苓桂朮甘湯；如果根源在腎陽（合併腰痠、畏寒、夜尿多等），則用 金匱腎氣丸。同一個症狀，源頭不同，治法就不同——這是仲景留下的經典示範。

Q6：什麼情況的頭暈、心悸要先看西醫？ 出現以下任一項，請立刻就醫或撥打 119：頭暈合併臉歪嘴斜、單側手腳無力或麻木、口齒不清、看東西有兩個影子、走路明顯不穩（須排除中風）；突發劇烈頭痛；胸痛、胸悶冒冷汗、喘不過氣；昏倒或短暫失去意識；心跳極快、極慢或明顯不規則。非緊急但應安排檢查的情況包括：頭暈反覆發作、合併耳鳴與聽力下降、心悸越來越頻繁。

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✅ 水飲內停小自測

最近的你，中了幾項？

• 蹲下、彎腰或躺著起身時會頭暈目眩
• 胸口或兩側肋骨下方脹脹悶悶的
• 常常心悸，特別是起身或活動時
• 稍微動一下就氣短
• 胃裡常有咕嚕聲或振水聲，像有水在晃
• 常咳出或吐出清稀的痰、口水
• 嘴巴會乾，但其實不想喝水，或喝了胃更脹
• 背部有一小塊地方特別怕冷
• 習慣不渴也大量喝水，而且常喝冰的
• 照鏡子看舌頭：舌色淡、舌體胖、邊緣有齒痕、舌苔白而水滑

中 5 項以上，可能偏向水飲內停這一型，可以帶著這份觀察去看中醫。但頭暈與心悸務必先排除 Q6 所列的警訊。

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⚠️ 安全提醒

• 本文為中醫知識分享，不能取代專業診斷與處方。頭暈、心悸的原因複雜，不建議自行購買服用。
• ⚠️ 出現以下任一情況，請「立刻」就醫：

  臉歪嘴斜、單側肢體無力或麻木、口齒不清、複視、步態不穩（疑似中風，請撥 119） 胸痛、胸悶合併冒冷汗、呼吸困難 突發劇烈頭痛 昏倒、短暫失去意識 心跳過快、過慢或明顯不規則

• 反覆頭暈、持續心悸、不明原因水腫者，請先至西醫檢查（血壓、心電圖、血液檢查、內耳功能等），排除心血管、內分泌、貧血與藥物因素。
• 本方偏溫偏燥，以下情況不適用：陰虛火旺（口乾咽燥、手足心熱、舌紅少苔）、痰熱或濕熱（口苦、痰黃、舌苔黃膩）、肝陽上亢型眩暈（頭脹痛、面紅、急躁易怒）。
• 甘草長期或大量使用可能造成水腫、血壓上升、血鉀偏低；高血壓、心臟病、腎臟病、正在服用利尿劑、毛地黃類或類固醇藥物者請主動告知醫師。
• 心臟衰竭、腎臟病患者的每日飲水量須依主治醫師指示，請勿依本文自行調整。
• 桂枝性溫、能通行血脈，孕婦及有出血傾向者須由醫師評估。
• 孕婦、幼兒、年長者、慢性病患者使用前務必諮詢合格中醫師。

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🔗 系列連結

• 回顧 理中湯：上一篇。同樣顧中焦的陽氣，那一篇對付「冷」，這一篇對付「水」
• 回顧 五苓散：茯苓、桂枝、白朮三人組第一次合作的地方
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• 系列彩蛋：弧 D「入冬溫養」第二篇，連續兩篇零新角色。仲景的方就是這樣——同一批人，換兩個位置，就是另一帖方 🌿

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「水沒有錯。 只是再好的東西， 也要化得掉才算數。 霧起來的時候， 不用急著去擦玻璃。 把火調旺一點， 把風扇打開， 等太陽出來。 外面的路， 自己會清楚起來。」